INTRAKRANIJALNA HEMORAGIJA PREVEMENO ROĐENE NOVOROĐENČADI

Sve veće preživljavanje novorođenčadi male i ekstremno male telesne mase na rođenju i sve veći procenat prevremeno rođenih beba, povećao je značaj problema intrakranijalne hemoragije. Jedan je od najvažnijih uzroka neonatalnog morbiditeta, ponekad i mortaliteta. Prevremeno rođenje novorođenče doživljava kao prekid u normalnom rastu i razvoju, uprkos napretku u medicinskoj nezi, koja im se pruža nakon toga. Rast i razvoj kao dinamički biološki proces nastavljaju se i ekstrauterusno. Niska telesna težina pri rođenju i niska gestacijska starost, bitni su predispozicijski faktori za pojavu intrakranijalne hemoragije, u smislu negativnog sinergističnog odnosa nezrelosti i vulnerabiliteta. Germinalni matriks i intraventrikularna hemoragija (GMH-IVH) je najčešći tip intrakranijalne lezije prevremeno rođene novorođenčadi.

Intrakranijalna hemoragija prevremeno rođene novorođenčadi klasifikuje se prema Papilleu u 4 stepena. Prvi stepen hemoragije je ona koja je ograničena samo na subependimalni, germinalni matriks. Drugi stepen hemoragije je proširena na komorni sistem, manje od 50%, bez akutne ventrikulomegalije.Treći stepen hemoragije je ona koja je proširena na komorni sistem, sa akutnom dilatacijom zbog zauzimanja 50% ili više jedne ili obe lateralne moždane komore. Četvrti stepen hemoragije je hemoragija prvog, drugog ili trećeg stepena sa ekstenzijom u moždani parenhim.

Intrakranijalna hemoragija prevemeno rođene novorođenčadi

Resorpcija germinalne matriks hemoragije

Germinalni matriks je najprominentnija struktura između 24-34 gestacijske nedelje. Matriks obiluje bogatom kapilarnom mrežom u subependimnom sloju ventrikulatne aree. Nalazi se između ventrikula i nucelusa caudatusa u telencefalonu.

Germinalni matriks

Iz germinalnog matriksa nastaju neuroblasti između 10-20 gestacijske nedelje i glioblasti u III trimestru i podležu mitotičkoj aktivnosti pre nego migriraju u druge delove cerebruma. Germinalni matriks se signifikantno menja u prva 4 dana života. Nastaje njegova brza maturacija zbog prevremenog rođenja. Povećava se kontinuitet bazalne membrane, broj spojnica i broj krvnih sudova germinalnog matriksa. Destrukcija germinalnog matriksa nakon hemoragije može da dovede do oštećenja mijelinizacije, moždanog rasta i kortikalnog razvoja uopšte. Germinalni matriks je tranzitorna struktura koj se smanjuje postepeno do termina, mada ostaci germinalnog matriksa u novorođenčeta rođenog u terminu mogu da se nađu kao rezidualno tkivo u kaudotalamičnom useku, lateralnom zidu okcipitalog roga, podu temporalnog i vrhu frontalnog roga. Ćelije germinalnog matriksa obiluju mitohondrijama i veoma osetljive na ishemiju. Kapilarni nemaju čvrste bazalnu membranu i čvrste veze između endotelijalnih ćelija. Svaka promena protoka i pritisaka može da izazove rupturu nežnih kapilara i da dovode do intrakranijalne hemoragije. Endotelijalni zid je jednostruk a kapilari pod pravim uglom ulaze u terminalno vensko područje. Ova jedinstvena venska anatomija i otvorena kominikacija između krvnih sudova germinalnog matriksa i venske cirkulacije doprinose važnosti cerebralnog krvnog pritiska na nastanak hemoragije. Fluktuaciju moždane perfuzije izazivaju hiperkapnija, hipoglikemija,tretman hipotenzije, zatim curenje vazduha, trahealna sukcija, asinhrono disanje, davanje surfaktanta, stres/bol/manipulacija. Sedacija, davanje narkotika, indometacina kao i hipotenzija i hipokarbija dovode do menjanja cerebralne perfuzije i pogoduju nastanku inrtrakranijalne hremoragije. Nedostatak ekstravaskularne potpore i ekcesivna fibrinolitička aktivnost koja je svojstvena prematurusima, dodatno dovodi lakšem nastajanju hemoragije. Germinalna matriks hemoragija se u 75-90% slučajeva retrospektivno viđa unutar 48-72 h posle rođenja, izuzetno retko u prva 2 sata posle rođenja. Slaba prevalenca se leve strane (takođe nađeno kod arterijske infarkcije i subaranhoidalnog hematoma) ostaje nejasna. Većina neonatalnih centara, sada objavljuju incidencu od 20-30% za novorođenčad sa telesnom masom (TM) < 1500 g, (aproksimativno do 30 GS) signifikantno niže nego u prethodnim godinama. Više od 2/3 imaju intravcentrikularnu hemoragiju (IVH). Pravu incidencu nije moguće potvrditi u ovom trenutku. Smanjenje incidence hemoragije se javilo i bez specifične farmakološke profilakse, koja je sada već istorijska. Razlozi za smanjenje incidence verovatno je zbog unapređenja obstetrične nege i boljeg vođenja neonatusa. Nakon GMH-IVH može nastati dilatacija komornog sistema, kao komplikacija,a usled obstrukcije u normalnom toku likvora. U neonatusa normalno se dijagonalni dijametar desne i leve lateralne komore razlikuje za bar 2 mm u koronalnom preseku na nivou f. Monroi, desna lateralna komora je češće šira, mada dilatacija lateralnih komora obično počinje u okcipitalnim rogovima.

Dilatacija lateralnih komora na koronalnom preseku - ultrazvučni pregled

Rani znak ventrikulomegalije na ultrazvuku je gubitak konkaviteta frontalnih rogova.Ventrikularni indexi konstantni tokom prvih meseci života, te ih treba uvek izmeriti kod ultrazvučnog pregleda. Šanse da se nakon hemoragije razvije progresivno ventrikularna dilatacija raste od 5% u slučajevima hemoragije gradus II do 40-80% za gradus III i IV. Klinički znaci skoro uvek budu anticipirani serijskim sonografskim snimcima.

Dilatacija lateralne moždane komore na sagitalnom preseku - ultrazvučni pregled

Dijagnoza intrakranijalne hemoragije prevremeno rođene novorođenčadi

I pored velikog broja različitih metoda za procenu abnormalnosti centralnog nervnog sistema (CNS) neonatusa, ultrazvuk je najčešće korišćena metoda u neonatalanom periodu. Sa svojim brojnim prednostima, nametnula se kao metoda izbora za praćenje patoanatomskih procesa u nezrelom mozgu prevremeno rođene dece. Mobilan je, pa spada u tzv. „tehnike kraj bolesničke postelje”, relativno je jeftin, može se ponavljati više puta i pratiti maturacija mozga, može se odrediti tačno čas nastanka krvarenja, njegova resorpcija može se pratiti iz dana u dan. Ultrazvuk je bezbedan, ne izaziva jonizujuće zračenje. Ne zahteva sedaciju deteta. Omogućuje vizuelizaciju dinamičkih zbivanja. Pregled traje relativno kratko u odnosu na druge tehnike.

Ultrazvučni aparat sa dopplerom

Nedostaci ultrazvuka su ti što je domet ispitivanja je ograničen veličinom velike fontanele. Zatim, što se neke aree mozga slabo se vizuelizuju, a to su subduralni i subarahnoidalni prostori i zadnja fosa. Zbog odjeka u bliskom polju (near field), teže se vidi, npr. krvarenje pod svodom lobanje i što neiskusan ispitivač može pogrešno interpretiti nalaz. Ultrasonografska dijagnoza pokazuje senzitivnost od 60-100% i specifičnost od 40-100% u post mortem detektovanju GMH-IVH prevremeno rođene novorođenčadi veoma niske telesne mase (VLBW).

Prognoza

Polovina VLBW dece sa prisutnom izolovanom ventrikulomegalijom, imala su kasnije cerebralnu paralizu. Zapaženo je da prematurusi sa ventrikulomgalijom imaju spastičnu tetraplegiju, diplegiju ili hemiplegiju signifikantno više nego deca sa normalnom dimenzijom ventrikula na ultrazvučnom pregledu, i signifikantno češće imaju niži IQ od 70.

Drugačija organizacija sinapsi nakon intrakranijalne hemoragije dovodi do disfunkcije nervnog sistema kod ove grupe novorođenčadi. Prevremeno rođenje menja prostornu i , vremensku progresiju moždanih struktura (tj.migraciju, organizaciju i diferencijaciju, mijelinizaciju) i menja moždanu arhitekturu i povezanost, jer sinaptička organizacija nije rigidna struktura, koja se nikada više ne menja. Nakon intakranijalne hemoragije prevremeno rođene dece može nastati deficit koji zavisi od obima oštećenih histogenetskih procesa i plastično-kompenzatornog potencijala mozga. Ukoliko je gestacijska starost novorođenčeta manja, veći je plastično-kompenzatornog potencijala mozga.

Terapija

Značaj ranog započinjanja neurostumulativnog tretmana ima svoju osnovu u gore pomenutom plasticitetu mozga nezrele novorođenčadi. Značaj je u toliko veći jer znamo da je centralni nervni sistem odlučuje i određuje celokupni život jedne jedinke.