PROTOKOL PRIMENE ULATRAZVUKA KOD INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE PREVREMENO ROĐENE DECE

Dr Gordana Velisavljev-Filipović

Sažetak: Intrakranijalno krvarenje zauzima značajno mesto u morbiditetu prevremeno rođene dece. Na formiranje protokola i izbor terapijskih postupaka najveći uticaj ima stepen krvarenja. Rana dijagnostika intrakranijalne hemoragije, određivanje stepena krvarenja dobijanjem što potpunije slike mozga pomoću ultrazvuka, omogućuje nam da odredimo pravo vreme za neophodnu terapiju i sprečavanje deficita kod te dece. Učestalost ultrazvučnih pregleda mozga uslovljeni su stepenom hemoragije, prisutnom ili odsutnom ventrikulomegalijom/hidrocefalusom, kao i stanjem okolnog moždanog parenhima.

Ključne reči: intrakranijalno krvarenje, prevremeno rođeno novorođenče, ultrazvučna dijagnostika, protokol praćenja

PROTOCOL OF ULTRASOUND APPLICATION IN INTRACRANIAL HEMORRHAGE OF PREMATURELY BORN CHILDREN

Dr Gordana Velisavljev-Filipovic

Summary: Intracranial hemorrhage takes a significant place in the morbidity of prematurely born children. The level of hemorrhage has the greatest influence on the formation of the protocol and the choice of therapeutic procedures. Early diagnosis of intracranial hemorrhage and determination of the level of hemorrhage and complete brain picture by ultrasound enable the determination of the right time for the necessary therapy and prevention of deficiency in those children. The frequency of ultrasonic examinations depends on the level of the hemorrhage, presence or absence of ventriculomegalia/ hydrocephalus, as well as the status of the surrounding cerebral parenchyma.

Key words: intracranial hemorrhage, prematurely born infant, ultrasonic diagnostics, monitoring protocol.

Uvod

Napredak neonatologije je evidentan u svemu jer sve više dece veoma male telesne mase na rođenju preživljava. Ne samo da je povećano preživljavanje beba već je očuvan i njihov neurološki integritet, što je krajnji cilj svakog neonatologa. Savremenim vođenjem trudnoća naročito visokog rizika kao i kasnijom brigom za prevremeno rođenu decu omogućeno je da i ekstremo nerzela deca budu bez neuroloških sekvela. Rana dijagnoza intrakranijalne hemoragije nedonoščića, dobijanje što potpunije slike mozga pomoću ultrazvuka, određivanje stepena težine intrakranijalne  hemoragije i kasnije praćenje resorpcije hemoragije ultazvukom omogućuje nam postizanje tog cilja.

Intrakranijalno krvarenje prevremeno rođene dece

Prematuritet je veliki problem kod nas i u svetu. Preko 11% svih rođenja svake godine u Americi su prevremena rođenja. U Evropi je 5-10% dece rođeno prevremeno, u Engleskoj 7 %.  U Vojvodini je 9% prevremeno rođene dece.

Od novorođenčadi male TM 2/3 je rođeno pre vremena. Deca rođena sa TM preko 2500g 4% su nedonoščad.

Mozak novorođenčeta, naročito prevremeno rođenog odlikuje se prolaznim oblicima organizacije. Nedovršenost razvoja centralnog nervnog sistema prevremeno rođenog deteta, odnosno njegova nerzrelost uzrok su brojnih komlikacija ali je to i faktor koji olakšava preživljavanje ekstremno nezrele dece bez sekvela.

Dužina inutrauterinog razvoja je bitan faktor koji se treba uzeti u razmatranje kada se pregleda mozak prevremeno rođenog deteta ultrazvukom. Niska telesna masa dece na rođenju i niska gestacijska starost bitni su  predispozicijski rizični faktori u smislu negativnog sinergističnog odnosa nezrelosti i vulnerabiliteta.

Kod prevremeno rođenog deteta je gestacija skraćena. Takođe patološki procesi u toku trudnoće i tokom  perinatalnog perioda određuju da li će doći do oštećenja centralnog nervnog sistema prevremeno rođenog deteta. Na sreću kod novorođenčeta je prisutna morfološka plastičnost sinaptičkih veza, pa oštećenja viđena u tom uzrastu nisu definitivna.

Opšta prognoza novorođenčeta; kao i udaljena za koju se roditelji uvek ineteresuju zavisi od bitne pretpostavke a to je dužina intrauterinog razvoja kao i koji je stepen krverenja bio prisutan na ultrazvučnom pregledu mozga. Veoma je bitno da li je došlo do gubutka anatomskih struktura pri resorpciji hemoragije, kojom brzinom je krvarenje resorbovano na ultrazvučnom pregledu mozga, da li je došlo do dilatacije komornog sistema i da li su postojale prateće promene na moždanom parenhimu u smislu leukomalacije. Od krajnjeg morfološkog statusa centralnog nervnog sistema koji je bio zabeležen na ultrazvučnom pregledu nakon povlačenja intrakranijalnog krvarenja zavisi i stepen funkcionalnog deficita. Deficit motorike i senzomotoričke koordinacije koji se može javiti nakon intrakranijalne hemoragije uslovljen je obimom i tipom lezije. Deficit nastaje kao vremenski determinisana razvojna interakcija između oštećenih histogenetskih procesa kao što su proliferacija, migracija, sinaptogeneza, diferencijacija neurona, kao i plastično kompenzatornog potencijala mozga.

Postoje brojni razlozi zbog čega prevremeno rođena deca imaju češće inktrakranijalno krvarenje nego deca rođena u terminu. Nedonoščići imaju bogatu kapliranu mrežu u supependimnom sloju, germinativnom matriksu, ventrikularnoj arei ili tako zvanom (tzv.) subependimnom sloju. Kapilari su tankog, jednoslojnog endotelijalnog zida, bez potpore i ulaze pod prvim uglom u terminalno vensko područje. Postoji pasivni cerebralni pritisak, koji zavisi od svih kolebanja u centralnom arterijskom pritisku. Nedostatak vitamina K je karakterističan za period novorođenčeta naročito prevremeno rođenog, što doprinosi sa svoje strane lakšem nastanku krvarenja. Upotreba lekova u peri/neonatalnom periodu kao što su infizioni rastvori, hipertoni rastvori, antiprostaglandinski lekovi olakšavaju nastanak intrakranijalnog kravrenja nezrele dece. Asfiksija i respiratorni problemi su dva glavna faktora rizika od strane nedonoščića za nastanak matriks hemoragije.

Rutinskim ultrasonografskim pregledima velikog broja novorođenčadi došlo se do zaključka da većina intra i periventrikularne hemoragije prolazi asimptomatski pa se dijagnoza intrakranijalne hemoragije ne može više temeljiti samo na osnovu kliničke slike.

Učestalost peri/intraventrikularne hemoragije je različita rema različitim autorima. Prema Lukinoviću koji je prvi počeo da gleda mozak novorođenčeta kroz veliku fontanelu na našim prostorima (bivše Jugoslavije) je 59,9%. Prema Presečkoj 59,3%, po Hegyi 30-60% posmatrano na osnovu kompjuterske tomografije i 36-90% praćena ultrazvučno.

Još je 1978. godine Papile dao klasifikaciju intrakranijalne hemoragije koja se koristi i danas.
I stepen: krv u periventrikularnom matriksu
II stepen: krv u lateralnim komorama bez njihove dilatacije
III stepen: krv u komorama sa njihovom dilatacijom
IV stepen: krv u komornom sistemu praćena i parenhimnim krvarenjem

Postoje i druge klasifikacije ali se najčešće u upotrebi ova, po Papileu. Novije klasifikacije uzimaju u obzir važnu činjenicu da moždane komore nisu statične veličine, kao što ni njihov oblik nije statičan. Iz dana u dan se može menjati njihova veličina i oblik, pa novije klasifikacije posebno stepenuju komore, a posebno lokalzaciju i količinu krvarenja.

Krvarenje I stepena označava pojavu krvi u germinativnom matriksu odnosno na nivou glave ili tela nukleusa gaudatusa ili i glave i tela. Krvarenje može biti jednostrano ili obostrano. Krv se na ultrasonografiji vidi kao jače ehogeno, odnosno hiperehogeno područje. Na frontalnom skenu ovo krvarenje vidimo ispod i malo lateralno od lateralnih komora. Može se zameniti sa koronarno presečenim plexusom horioideusom. Međutim, kako koronarne preglede treba vršiti od nazad ka napred, lepo se vidi kako plexus horioideus postepeno biva tanji i nestaje. Ukoliko postoji periventrikularno krvarenje ono se vidi anteriorno od završetka pleksusa. Pleksus horioideus se pojavljuje iza foramen interventrikulare Monroi. Pleksus ima istu ehogenost kao i krv kod periventrikularnog krvarenja. U parasagitalnim presecima krvarenje se projektuje ispred sulkus terminalisa koji deli nukelus kaudatus i talamus. Krvarenje I stepena može se povući u potpunosti, krv može prodreti u komorni sistem ili u moždani parenhim.

Slika 1. Krvarenje u glavi nucleusa caudatusa

Krvarenje II stepena označava prisustvo krvi u komorama, ali bez njihove dilatacije. Za dijagnostikovanje ove vrste krvarenja pouzdanije je koristiti sagitalne i parasagitalne preseke jer periventrikularno krvarenje koje se samo izbočuje u komorni sistem može dati lažno pozitivne rezultate. Na frontalnom preseku se može videti potpuno oblitetiran lumen lateralnih komora ukoliko je cela komora ispunjena krvlju. Svaka ehogenost unutar okcipitalnog roga lateralnih komora govori jasno za postojanje intraventrikularnog krvarenja obzirom da horioidni pleksus ne dopire do njega. Okcipitalni rog se normalno prikazuje kao anehogen. (Volpe, 1981.) Okcipitalni rog lateralne komore je teško vidljiv jer se projektuje horizontalno u okcipitalnom lobusu. Horioidni pleksus lateralnih komora se nalazi na podu ventrikularnog korpusa i nastavlja se u krov temporalnog roga. Frontalni i okcipitalni rogovi ne sardže pleksus. (Saliba, E., Shen E-Y., 1990.) Intraventrikularno krvarenje se može prezentovati sa prisustvom krvi u ventrikulama, ali i sa krvarenjem u drugim delovima centralnog nervnog sistema (Roland, 1990.)

Krvarenja III stepena znači prisustvo krvi u komornom sistemu koji je dilatiran. Najčešće se krv nalazi u lateralnim moždanim komorama. Kod svežeg krvarenja se može videti nivo tekuće krvi u komorama. Ugrušci se mogu zapaziti i u III moždanoj komori. Ukoliko je krvarenje obimnije, ceo ventrikularni sistem se napuni krvlju. Dilatacija komornog sistema je obično asimetrična, a ona najčešće nastaje zbog začepljenja krvlju akveduktusa cerebri Silvii. Kod obimnijih krvarenja resorpcija krvi traje duže nekada i mesecima. Prvo se menjaju oblici ugrušaka i ehogenost postaje slabija, ugrušak se skuplja, postaje manji, ivice ostaju još hiperehogene dok mu je centralni deo hipoehogen. Prema raznim autorima ventrikulomegalija nakon krvarenja se sreće češće, nego hidrocefalus. Prema Lukinoviću (1989.) u 22% slučajeva se nakon krvarenja javlja hipertenzivni posthemoragični hidrocefalus. Mnogo ređe nego lateralne moždane komore, dilatiraju se III i IV moždana komora. Nakon ventrikularnog krvarenja mogu ostati hiperehogeni zidovi komora usled hemijskog ventrikulitisa. Prema drugim autorima, zavisno od studije, 30-70% prematurusa sa intraventrikularnim krvarenjem će razviti neki određen stepen ventrikularne dilatacije. Veličina hidrocefalusa je direktno proporcionalna sa ishodnom hemoragijom.

Krvarenje IV stepena označava krvarenje u moždanom parenhimu. U parenhimu koji je inače ehogen, vidi se područje jače i homogenije ehogenosti. Hemoragija u kortikalnoj supstanci, često se javlja u arei ishemije ili venske infarkcije. Ono je često udruženo sa ipsilateralnom hemoragijom, mada ona kasnije ne rupturira iz ventrikula, kao što se ranije mislilo. Najšešće se intraparenhimatozno krvarenje javlja u frontalnom ili parijetalnom korteksu, ređe u okcipitalnom, a još ređe krvarenje u talamusu (mada smo imali par slučajeva na našem odeljenju), malom mozgu i centralnim moždanim strukturama. Ukoliko je parenhimatozno krvarenje obimno ono dovodi do pomicanja središnje linije, interhemisferične pukotine i falksa te se, prema Coutereu, ponaša kao „sindrom mase”. Veoma pažljiva nega takve dece, minuciozno praćenje dnevnog unosa tečnosti, diureze, dnevnog jonograma seruma i urina, omogućuje da se ne „opterete” viškom tečnosti, da ne bi došlo do neželjenih posledica pre nego što se hemoragija evakuiše bilo spontanom resorpcijom ili operativnim zahvatom.

Resorpcija panerenhimatoznog krvarenja traje nedeljama, obično 1-3 meseca. Nakon 1-2 nedelje, centar hematoma postaje sonolucentan, dok ivice ostaju i dalje hiperehogene. Nakon 4 nedelje između hematoma i okolnog parenhima postoji anehogena šupljina, jer se hematom separira od mozga. Nakon potpune resorpcije hematoma formira se porencefalična šupljina. U moždanom parenhimu se mogu formirati jedna ili više porencefaličnih šupljina. One mogu komunicirati sa komornim sistemom i da sa njim čini jedan volumenski prostor. Tada tu šupljinu nazivamo pseudoventrikul. Veličina porencefalične šupljine je različita zavisno od veličine ishodnog krvarenja i stepena nekroze moždanog parenhima. Ponekad se ove šupljine mogu popuniti ožiljnim tkivom i nestati zavisno od njihove veličine i do prve godine života. Neurološkim i psihološkim praćenjem ove dece nije uočena razlika između onih sa porencefaličnim šupljinama od onih kod kojih su nestale šupljine. Najvažniji parametar je stanje ostalog okolnog parenhima.

Krvarenje u horioidni pleksus

Horioidni pleksusi su bogato vaskularizovani i smešteni u medijalnim delovima temporalnih rogova lateralnih moždanih komora, krovu treće i četvrte komore. Na ultrazvuku je ehogen kao i krv pa se teže određuje krvanjenje u njemu. Međutim ukoliko postoji asimetrija između levog i desnog pleksusa veća od 5 mm, ukoliko se na real-time, „živoj slici” ne prikazuju njegove normalne pulzacije i ukoliko je njegov anteroposteriorni dijametar veći od 12 mm, znak je krvarenja u njemu. Treba obratiti naročito pažnju na njegovu zadnju površinu i na okcipitalne rogove i lateralne delove temporalnih rogova, jer on normalno ne dopire do njih. Kasni znaci da je bilo krvarenja u pleksusu horioideusu su čvornovatost pleksusa, nepravilan oblik, neravne ivice ili naknadno nastala cista, nakon resorpcije krvi (Lukinović, 1986.) Ciste u plexusu chorioideusu nekad se vide ultrazvučno već na rođenju, što bi govorilo o njihovom nastanku za vreme fetalnog perioda. Klinički mogu biti bez simptoma. (Gupta, J. K., 1995.) Izuzetno, hemoragije u horioidnom pleksusu kao i u germinalnom matriksu se mogu razviti u rastuću higromatoznu masu sa kapsulom analognom hroničnom subduralnom hematomu. U tom slučaju zaobljena lezija se pojavljuje sa finim gustim rubom i odvojenim ehorefleksijama unutar lezije. (Eken, P. i sar. 1995.)

Slika 2. Multiple porencefalične ciste

To je tkivo koje se najčešće upotrebljava kao referenca za dijagnostikovanje leukomalacije. Međutim, ovaj prilaz takođe nije bez problema, jer je pleksus visoko perfundovan u toj uzrastnoj grupi, zatim postoje različiti stepeni kongestije ili hemoragije i najzad što ukoliko je dete više preterminsko, pleksus je više prominentan i gust, pa je on kao kalibrator vrlo slab u vrlo imaturnih beba. Praktično, hiperehogenost bele mase je smatrana važnom ako odgovara ili prelazi pleksus denzitet.

Cista horioidnog pleksusa

Ustanovljeno je da tokom II trimestra 0,3-0,6% svih fetusa razvijaju ehografski vidljive ciste u pleksusu jedne ili obe lateralne komore. Mikrociste su mnogo češće, ustvari pleksus cista formacija je normalni histološki fenomen između 17. i 28. nedelje gestacije. Ciste sadrže cerebrospinalni likvor i ćelije izumrle, opkoljene od membrane vezivnog tkiva i one su neuroepitelijalnog porekla. Po pravilu one nisu posledica prethodne hemoragije pleksusa i one nisu uovičene ependimom. One prirodno idu ka regresiji pre kraja drugog trimestra, što objašnjava da se one retko nalaze kod beba rođenih u terminu. U nekim slučajevima toliko su velike da se izbočuju u lateralne ventrikule gde one mogu, mada retko, da budu uzrok opstruktivnog hidrocefalusa. Slične ciste mogu se naći i u telu chorioidea treće moždane komore. Ako pleksus cista perzistira posle 22-24. gestacijske nedelje ili ako je posebno velika (preko 1 cm) ili povrh svega, ako je u kombinaciji sa drugim anomalijama, trebalo bi ispitati hromozomski status takve bebe.

Slika 3. Cista pleksusa horioideusa

Treba znati da prisustvo malih cista međutim, ne isključuje anomalije kariotipa. Pleksus ciste bile su često opisane u asocijaciji sa cistama germinalnog matriksa na foramenu Monroi. Diferencijacija između ove dve vrste cista koristeći ultrazvuk je u nekim slučajevima izuzetno teško. Ciste koje su identifikovane u perinatalnom periodu, čak ako je njihov dijametar i bio manji od 7 mm, njeni ostaci mogu biti vidljivi više od godinu dana. (Heibel, M. i sar. 1993.)

Značaj ultrazvuka u praćenju ishoda intrakranijalne hemoragije

Mozak prevremeno rođene bebe najbolje je pratiti ultrazvukom. To je metoda izbora za ovu decu, a samo u izuzetnim slučajevima zahteva se pregled mozga magnetnom rezonancom (MRI) ili kompjuterizovanom tomografijom (CT). Ovaj tip vizuelizacije ima brojne prednosti nad drugim tehnikama: mobilan je, pa spada u tzv. „ tehnike kraj bolesničke postelje”, relativno je jeftin, još više ako se ne prave snimci, može se ponavljati više puta i pratiti maturacija mozga, može se odrediti tačno čas nastanka krvarenja i njegova resorpcija iz dana u dan. Sondu možemo lako da pokrećemo, selektujemo i menjamo ravni snimanja. Ultrazvuk je bezbedan jer ne izaziva jonizujuće zračenje. Ultrazvučno snimanje ne zahteva sedaciju deteta što je veoma bitno. Pregled nije bolan o čemu trebamo da vodimo računa, jer znamo da i prematurusi osećaju bolne nadražaje. Ultrazvuk omogućuje vizuelizaciju dinamičkih zbivanja kao što su pulzacije moždanih arterija i horioidnog pleksusa, kao i lebdenje sadržaja u komorama, npr. kod ventrikulitisa. Pregled traje relativno kratko u odnosu na druge tehnike. Smatra se da ne bi trebao da traje duže od 15 minuta i da za to vreme treba pregledati ceo mozak i uočiti patologiju. Ultrazvučna dijagnostika ima i neke nedostatke koje treba pomenuti. Domet ispitivanja je ograničen sa smanjenjem velike fontanele. Neke aree mozga se slabo vizueliziraju, a to su subduralni i subarahnoidalni prostori i zadnja fosa, mada se mnogo bolje ove aree mogu prikazati kroz zadnju fontanelu koja je ustvari zanemaren akustični prozor o čemu su i pisali de Vries i saradnci (1996.) Zbog odjeka u bliskom polju (near-field) ne može se videti npr. krvarenje pod svodom lobanje. Postavljanjem vodenog kupatila donekle se mogu pregledati i ova područja. Na kraju, ali ne najmanje važno, je saznanje da neiskusan ispitivač može pogrešno interpretirati nalaz.

Ultrazvuk je važan ne samo u dijagnozi akutnog događaja kakvo je krvarenje, nego i u njegovom praćenju, gde zbog organizacije i reakcije krvi u vetrikulima, normalan tok cerebrospinalnog likvora može biti sprečen. U drugoj nedelji praćenja hemoragije ultrazvuk će pokazati male partikule koje sadrže proteine, nošene likvorom vrlo je verovatno da mogu doprineti obliteraciji u njegovom distalnom toku. (Fukumizu, M. i sar. 1995.) Često jedno posmatranje otkriva lagan prvi stepen ventrikulomegalije koji u 50% slučajeva subsekventno regredira, ali u 50% drugih slučajeva perzistira, uključujući simptomatski hidrocefalus. Na ovaj način, klinički znaci skoro uvek mogu biti predviđeni serijskim sonografijama kranijuma. (Hall, T.R. i sar. 1992.)

Učestalost ponavljanja pregleda za određeni nalaz, određena je samim protokolom.

Protokol primene ultrazvuka kod intrakranijalne hemoragije prevremeno rođene dece

NEONATUS BEZ PERI/INTRAVENTRIKULARNE HEMORAGIJE

-ULTRAZVUČNI SNIMCI SE PONAVLJAJU NA 2 NEDELJE U PRVOM MESECU.

-RADI PRAĆENJA MORFOLOŠKIH I RAZVOJNIH PROMENA 1 X MESEČNO U 2. I 3. MESECU ŽIVOTA.

NEONATUS SA PER//INTRAVENTRIKULARANIM KRVARENJEM

-EHO DIJAGNOSTIKA CNS URADITI U PRVOM, 3. I 7. DANU ŽIVOTA.

-PREGLEDE PONAVLJATI NA 7 DANA DOK VELIČINA KOMORA OSTAJE NEPROMENJENA, U TOKU 2. NEDELJE.

-AKO VELIČINA KOMORA OSTAJE ISTA ILI SE SMANJUJE, SKENOVE PONAVLJATI REĐE.

HEMORAGIJA U MOŽDANOM PARENHIMU

-PRVOG DANA SE TEŽE RAZLUČUJE, A NA SLEDEĆIM SKENOVIMA 3. I 7. DANA SIGURNO.

-EVOLUCIJU PRATITI NA 7 DANA 2x, ZATIM JEDNOM MESEČNO.

PORENCEFALIČNA ŠUPLJINA

-EVOLUCIJU PORENCEFALIČNE ŠUPLJINE TREBA PRATITI 1 X MESEČNO.

PERIVENTRIKULARNE (PSEUDO) CISTE

-NASTAJANJE PRATIMO PRAĆENJEM RESORPCIJE PERIVENTRIKULARNOG KRVARENJA.

-PRAĆENJE 1 X MESEČNO

-NAJČEŠĆE NESTAJU TOKOM NAREDNA 2 – 4 MESECA OD NJIHOVOG NASTANKA

HEMORAGIJA HORIOIDNOG PLEKSUSA

-PRAĆENJE NA 7 DANA SVEŽE HEMORAGIJE, ZATIM NA 14 DANA.

-MOGUĆ PRODOR U KOMORE, ZBOG MOGUĆE VENTRIKULOMEGALIJE PRATIMO NA 14 DANA

-NAKON ORGANIZACIJE MOGU OSTATI CISTE KOJE PERZISTIRAJU PAR MESECI, PRATIMO 1 X MESEČNO

HYDROCEPHALUS

-ULTRAZVUČNE KONTROLE NA 7 DANA

VENTRIKULOMEGALIJA

-KOD OBIMNIH KRVARENJA VEĆ 1-5. DANA SE MOŽE VIDETI

-VENTRIKULARNA DILATACIJA SE NAJČEŠĆE UTVRĐUJE 14. DANA ŽIVOTA, ALI VEĆINA DECE AKO RAZVIJU VENTRIKULOMEGALIJU RAZVIĆE JE UNUTAR PRVOG MESECA OD DIJAGNOSTIKOVANE HEMORAGIJE.

-PRATITI DECU JEDNOM MESEČNO.

Zaključak

Ultrazvučni pregled mozga treba uraditi svoj prevremeno rođenoj deci, naročito onoj sa manje od 32 nedelje gestacije, zatim ukoliko novorođenče ima više od 32 nedelje gestacije, ali ima znake patnje centralnog nervnog sistema, ukoliko je porođaj bio takav da je ukazivao na moguću intrapartalnu traumu (karlična prezentacija, okret, hitan carski rez, produžena faza ekspulzije, zastoj u porođaju, prebrz porođaj, upotreba forcepsa ili vakuma) Svakako treba uraditi ultrazvučni pregled centralnog nervnog sistema, ako postoje dismorfološki znaci, rapidni porast obima glave ili abnormalni psihomotorni razvoj kod dece ispod 6 meseci života. Pored ovih, postoje i druge brojne indikacije za prvi i za ponavljani ultrazvučni pregled.

Ultrazvučno ispitivanje u 40 nedelji postkoncepcijskog uzrasta predviđa najjasnije prognostičke informacije. To bi trebalo da bude pravo vreme snimanja za svu prevremeno rođenu decu bez obzira na njihovu gestacijsku starost.

Literatura:

de Vries, L. S., Eken, P., Beek, E., Groenendaal, F., Meiners, F. C. „The posterior fontanelle: a neglected acoustic window.” Neuropediatrics, 1996; 27: 101-104.

Eken, P., de Vries, L.S., van der Graaf, Y., Meiners, L.C., van Nieuwenhuizen, O. ” Haemorrhagic-ischaemic lesions of the neonatal brain: corelation between cerebral visual impairment, neurodevelopmental outcome and MRI in infancy.” Developmental Medicine and Child Neurology, 1995; 37: 41-55.

Fukumizu, M., Takashima, S., Becker, L. E. ”Neonatal posthemorrhagic hydrocephalus: neuropathologic and immunohistochemical studies.” Pediatric Neurology, 1995; 13: 230-234.

Gupta, J. K., Cave, M., Lilford, R. J., Farrell, T. A., Irving, H. C., Mason, G., Hau, C. M. „ Clinical significance of fetal choroid plexus cysts.” Lancet, 1995; 346: 724-729.

Hall, T. R., Choi, A., Schellinger, D., Grant, E. G. „Isolation of the fourth ventricle causing transtentorial herniation: neurosonographic findings in premature infants.” American Journal of Roentgenology, 1992; 159: 811-815.

Heibel, M., Heber, r., Bechinger, D., Kornhuber, H.H. „Early diagnosis of perinatal cerebral lesions in apparently normal full-term newborns by ultrasound of the brain.” Nuroradyology, 1993; 35: 85-91.

Hegey Th.:Intraventricular hemorrhage Currenet therapy in neonatal-perinatal medicine-2. 1990; 289-92, Toronto-Philadelphia

Lukinovi} N. : Ultrazvu~ni pregled u dijagnozi i prognozi periventrikularnog krvarenja frontalnog re`nja novoro|en~adi. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu, Zagreb 1986.

Lukinovi} N.: Razvojne promene osnove bazalnih ganglija i maturacije mozga pra}ene metodom `ive slike ultravuka u perinatalnoj dobi. Jug. Ped. 1982; 25:85.

Prese~ki @, @urga B, Valjak B, Benajk K.: Ultrazvuk i merenje intrakranijskog tlaka u dijagnostici meningitisa novoro|ena~ke dobi, Znanstveni simpozijum o gnojnom meningitisu, Zbornik radova, Dubrovnik, 1990; 52-55.

Roland EH, Flodmark O, Hill A: Thalamic hemorrhage with intraventricular hemorrhage in the full-term neonate. Pediatrics 1990; 85:737-742.

Saliba, E., Bertrand, P., Gold, F., Vaillant, M.C., Laugier, J. „Area of lateral ventricles measured on cranial ultrasonogaphy in preterm infants: reference range.” Archives of Disease in Childhood, 1990; 65:1029-1032.

Velisavljev G., Komazec J.: Evaluacija posthemoragijskih pseudocista u prematurusa
Zbornik radova Simpozijuma Novine u perinatalnoj medicini Jugoslovenskog udru`enja za perinatalnu medicinu, 1996; 120: 133.

Volpe J. J., Neonatal intraventricular hemorrhage. N. Engl J Med 1981; 304 : 886-891.

Volpe J. J. „Brain injury in the premature infant: is it preventable? Pediatric Research, 1990; 27: S28-S33.